Einverständniserklärung zur kieferorthopädischen Behandlung

Patientendaten

Der folgende Abschnitt betrifft die Daten des Patienten bzw. des gesetzlichen Vertreters.
Patientennummer
DentNr
Titel
Titel hinten
Vorname
Zuname
Geburtsdatum Geburtsdatum / TT / MM JJJJ
Versicherungsnummer
Muss 10 ziffern. Soeben eingegeben: 0 ziffern.
Bitte geben Sie ihre 10-stellige Versicherungsnummer ein.
Ich habe mit Dr. Julia Lachner-Zenker über die vorliegende Zahnfehlstellung gesprochen, und wurde über verschiedene kieferorthopädische Behandlungsmöglichkeiten informiert.
Mir wurde gesagt, dass trotz gewissenhafter Durchführung einer kieferorthopädischen Behandlung Nebenwirkungen und Komplikationen wie Karies, Wurzelresorptionen, parodontale Veränderungen etc. nicht ausgeschlossen werden können. Das genaue Infoblatt zu diesem Thema habe ich gelesen und verstanden.
Dr. Julia Lachner-Zenker ist berechtigt, bei andauernd schlechter Mundhygiene oder mangelnder Mitarbeit (z.B. mehrfaches Nichteinhalten von Terminen), die Behandlung vorzeitig abzubrechen.
Es wurde insbesondere auf folgende fallbezogene Details hingewiesen:
Ich bestätige mein Einverständnis zur Durchführung der mir erläuterten Behandlung. Ich hatte ausreichend Zeit, meine Entscheidung in Ruhe zu überlegen.
Unterschrift Patient

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Ich verstehe, dass dies eine rechtsgültige Darstellung meiner Unterschrift ist. Löschen

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Unterschrift Dr. Julia Lachner, MSc, MLS

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Ich wurde darüber informiert, dass gute Mundhygiene und Mitarbeit für eine erfolgreiche Behandlung unbedingt notwendig sind.

Einverständniserklärung zur kieferorthopädischen Behandlung

Einverständniserklärung zur kieferorthopädischen Behandlung

Patientendaten

Dr. Julia Lachner-Zenker ist berechtigt, bei andauernd schlechter Mundhygiene oder mangelnder Mitarbeit (z.B. mehrfaches Nichteinhalten von Terminen), die Behandlung vorzeitig abzubrechen.

Es wurde insbesondere auf folgende fallbezogene Details hingewiesen:

Ich bestätige mein Einverständnis zur Durchführung der mir erläuterten Behandlung. Ich hatte ausreichend Zeit, meine Entscheidung in Ruhe zu überlegen.

Ich wurde darüber informiert, dass gute Mundhygiene und Mitarbeit für eine erfolgreiche Behandlung unbedingt notwendig sind.