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Patientendaten
Der folgende Abschnitt betrifft die Daten des Patienten. Sollte der Patient mitversichert sein, können im nächsten Abschnitt die Versichertendaten eingegeben werden.
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Muss 10 ziffern. Soeben eingegeben: 0 ziffern.
Bitte geben Sie ihre 10-stellige Versicherungsnummer ein.
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Adresse
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Höchstens 9 zeichen erlaubt. Soeben eingegeben: 0 zeichen.
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Möchten Sie an zahnärztliche Kontrollen erinnert werden (email)? *
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Möchten Sie an Ihre Termine erinnert werden (SMS)?
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Der Patient ist
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Versicherte / Versicherter
Sofern der Patient mitversichert ist, können hier die Daten des Versicherten eingetragen werden.
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Muss 10 ziffern. Soeben eingegeben: 0 ziffern.
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Adresse wie oben?
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Adresse Versicherter
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Höchstens 9 zeichen erlaubt. Soeben eingegeben: 0 zeichen.
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Dienstgeber
Angaben zum Dienstgeber des Patienten / des Versicherten
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Dienstgeber Adresse
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Höchstens 9 zeichen erlaubt. Soeben eingegeben: 0 zeichen.
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Medizinische Daten
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Bitte kreuzen Sie jene Erkrankungen an, unter welchen Sie derzeit leiden oder schon litten! Ggf. bitten wir um weitere Angaben. *
Bitte kreuzen Sie jene Erkrankungen an, unter welchen Sie derzeit leiden oder schon litten! Ggf. bitten wir um weitere Angaben. |
Ja |
Nein |
Asthma |
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Ohnmacht | |
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Epilepsie (Krampfleiden) | |
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Tuberkulose (Schwindsucht) | |
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Nierenleiden | |
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Osteoporose | |
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Hämophilie (Bluterkrankheit) | |
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Herzerkrankungen | |
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Herzinfarkt | |
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Herzschrittmacher | |
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HIV+ (AIDS) | |
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Infektiöse Erkrankungen (Hepatisis A, B, C, etc.) | |
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Schlaganfall | |
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Diabetes (Zuckerkrankheit) *
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Raucher *
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Allergien, Unverträglichkeiten? *
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Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? *
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Sonstige Erkrankungen oder Operationen? *
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Haben Sie zur Zeit Schmerzen? *
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Haben oder hatten Sie Kiefergelenksbeschwerden? *
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Für weibliche Patienten: Sind Sie derzeit schwanger?
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Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente?
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Welche? *
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Wünschen Sie eine qualitativ hochwertige Versorgung?
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Welche? *
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Unsere Ordination möchte gerne mit Ihnen in Kontakt treten, benötigt dafür aber Ihre Zustimmung.
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Höchstens 500 zeichen erlaubt. Soeben eingegeben: 0 zeichen.
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Bei Terminabsagen bitten wir um rechtzeitige Bekanntgabe (mind. 24 Stunden vorher), da Ihnen sonst EUR 75,- in Rechnung gestellt werden können.
Wir bitten Sie uns zu verständigen, wenn sich Ihre Angaben zu dem Fragebogen ändern.
Sollten Sie noch weitere Fragen haben stehen wir Ihnen selbstverständlich gerne zur Verfügung.
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Ich verstehe, dass dies eine rechtsgültige Darstellung meiner Unterschrift ist.
Löschen
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